Bu formda yer alan bütün bilgiler kişisel verilerin korunması kanunu gereği gizlidir.
Güvenli bir tedavi planı için lütfen doğru yanıt verin.
Daha önce aşağıdaki durumlardan biri ile karşılaştıysanız lütfen "Evet" veya "Hayır" kutularını işaretleyin.
Aşağıdaki ilaçları kullanıyorsanız lütfen "Evet" veya "Hayır" kutularını işaretleyin.
Son adım öncesinde gerekli bildirimleri okuyup onaylayın.
Hasta İmzası *
Aşağıdaki alana parmağınızla veya farenizle imzanızı atın.
