Diese Angaben benötigen wir, um Sie zu kontaktieren und Ihre Patientenakte anzulegen.
Bitte antworten Sie genau, damit wir Ihre Behandlung sicher planen können.
Wenn eine der folgenden Erkrankungen auf Sie zutrifft, wählen Sie „Ja“ und ergänzen Sie Einzelheiten.
Bitte markieren Sie „Ja“ oder „Nein“, wenn Sie derzeit verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen:
Lesen und bestätigen Sie die erforderlichen Hinweise vor dem letzten Schritt.
Unterschrift des Patienten *
Unterschreiben Sie unten mit dem Finger oder der Maus.
