Sunt necesare pentru a vă putea contacta și pentru a crea fișa de pacient.
Răspundeți corect pentru a putea planifica tratamentul în siguranță.
Dacă vi se aplică oricare dintre situațiile de mai jos, selectați „Da” și oferiți detalii.
Bifați „Da” sau „Nu” pentru a indica dacă luați în prezent medicamente prescrise:
Citiți și aprobați notificările obligatorii înainte de ultimul pas.
Semnătura pacientului *
Semnați în zona de mai jos cu degetul sau mouse-ul.
